岭南现代临床外科 ›› 2020, Vol. 20 ›› Issue (02): 229-232.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.020
摘要：
目前广泛认为腹腔镜腹股沟疝修补术的恢复时间短、术后疼痛轻、复发率和并发症率不高于开放式手术［1，2］，因此近年来在临床上应用越来越广泛。传统的观点认为嵌顿疝不能使用补片修补，容易出现切口感染导致切口愈合缓慢或者需要将补片取出。但有报道认为聚丙烯补片在嵌顿疝手术中使用是安全的，并不会增加感染［3］，腹腔镜腹技术逐渐应用于股沟嵌顿疝手术。不断有研究报道认为TAPP及TEP（完全腹膜外腹腔镜疝修补）可以应用于嵌顿性腹股沟疝的治疗［4］，并且相对于开放手术的人嵌顿性腹股沟疝修补，腹腔镜技术在修补嵌顿性腹股沟疝在修复闭孔疝、检查嵌顿肠管血运及检查整个腹股沟区等方面，是一种有效的微创手术方式［5］。本研究通过分析我院2017年7月至2019年7月两年时间TAPP和TEP治疗腹股沟崁顿疝的临床资料，从基层医院层面上评估TAPP和TEP的临床指标。
本研究共纳入50例病人，经腹腔镜探查后决定可以行修补术后，分为TAPP组和TEP组，TAPP组25例，TEP组25例。其中患者48例男性，女性2例，年龄在21～90岁，平均44±25岁；所有患者均为单侧嵌顿性腹股沟疝，其中腹股沟斜疝49例（98.0%），直疝1例（2.0%）。所有患者均急诊手术。嵌顿时间平均4.3±5.1小时，最长时间12小时。两组患者一般临床资料对比均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 入组患者临床特征
一般资料性别/例（%）分组情况TAPP组TEP组病例总体情况P值＞0.05男 女年龄/岁平均嵌顿时间/h类型/例（%）斜疝直疝单侧例/%右侧左侧内容物/例（%）小肠结肠大网膜23（46.0%）2（4.0%）43±27 3.2（1～7）25（50.0%）0（0.0%）45±6 4.0（1～12）50（100.0%）0（0.0%）44±25 3.6（1-12）＞0.05＞0.05＞0.05 24（48.0%）1（2.0%）25（50.0%）0（0.0%）49（98.0%）1（2.0%）＞0.05 15（68.4%）10（31.6%）13（53.0%）12（47.1%）28（56.0%）22（44.0%）＞0.05 19（38.0%）2（4.0%）4（8.0%）22（44.0%）1（2.0%）2（4.0%）41（82.0%）3（6.0%）6（12.0%）
气管插管全麻后经脐部下缘穿刺，作为观察孔进行腹腔镜探查。观察腹腔情况，嵌顿疝类型和血运。直视下进行嵌顿疝手法回纳疝内容物，若疝内容物回纳困难则电钩或超声刀切开嵌顿环外上侧后挤压腹股沟疝块回纳肠管。将无肠坏死和无肠破裂者分为实验TAPP组和TEP组，患者采用随机抽签方法纳入不同组，进行手术治疗，两组患者均采用全身麻醉，头低脚高位15°～30°。TAPP组除了脐下观察孔外分别在脐与耻骨联合之间中点、及患侧平脐腹直肌外侧缘置入0.5 cm戳卡两枚进行操作。TEP组观察孔探查完腹腔后，撤除腹腔气腹缝合腹膜，镜推法分离脐至耻骨联合之间的腹膜前间隙，在耻骨联合上1.5 cm置入0.5 cm戳卡一枚，脐与耻骨联合连线上1/3置入0.5 cm戳卡一枚。均采用陈双教授TAPP和TEP“七步法”［6］分离出腹股沟区腹膜前间隙的肌耻骨大孔。均采用15 cm×10 cm大网孔轻质量聚丙烯布片覆盖肌耻骨大孔修补疝内环口，对于内环口直径大于3 cm的斜疝及直疝采用钉枪固定布片在耻骨结节，防止布片在手术后早期移位。所有手术均未放置引流。本组病例共50例嵌顿性腹股沟疝均在腹腔镜下完成。术后患者垫高阴囊。
对比分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用等临床数据，观察两组患者并发症发生情况（术中膀胱损伤、精索损伤、输精管损伤、术后阴囊血肿、阴囊血清肿、切口感染、尿潴留等），患者随访时间均超过半年并统计复发率、慢性疼痛。
术后每位患者接受门诊或电话方式随访，随访时间6～24个月（平均10.4月），随访率为100%。
数据统计采用SPSS 24.0软件包进行统计分析。计量治疗采用t检验分析，计数资料采用卡方检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
本研究50例嵌顿性腹股沟疝均在腹腔镜下完成，分别采用TAPP和TEP两种术式，手术无严重并发症发生，无中转开放手术病例，病人均康复顺利。两组患者在术中手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用对比无统计学差异。所有病例未出现膀胱损伤、精索血管损伤、输精管损伤情况等周围器官损伤情况。（P＞0.05）（表2）少数病例出现术后轻度并发症，主要为术后血清肿（12例），12例术后血清肿患者需要行穿刺抽液的有5例，经过1～3次的穿刺抽液后患者血清肿消失。此外有1例72岁老年男性患者术后出现尿潴留，经留置导尿及口服前列腺药物后缓解。未发现切口感染、慢性疼痛、血肿等并发症。两组资料对比无统计学差异（P＞0.05）（表3）。术后随访，未发现有复发及生活质量下降患者。
表2 手术及住院指标
组别TAPP（25例）TEP（25例）P值手术时间/min 83±12 76±17＞0.05出血量/mL 17±5 12±3＞0.05周围脏器损伤/例0 0＞0.05住院时间/天4.6±2.4 4.2±3.1＞0.05住院费用/元12134.6±324 11934.7±218＞0.05
表3 术后并发症（例）
组别TAPP（25例）TEP（25例）P值血清肿 切口感染慢性疼痛 尿潴留 切口血肿 复发5 7 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05
经腹腹膜前修补（TAPP）和完全腹膜外修补（TEP）是最常用的腹腔镜腹股沟疝修补术手术。TAPP需要进入腹腔，没有空间限制，补片的放置与TEP相似。TEP的主要优点是不侵犯腹膜腔，因此认为TEP可降低腹腔内感染、粘连、器官损伤。但TEP的手术空间限制和的解剖结构要求高，需要较长的学习曲线。许多临床试验对TAPP和TEP进行了比较，但短期和长期随访的临床结果相矛盾［7］。一些研究报道TAPP与较高的疼痛评分、较长的手术时间有关，精索水肿的发生率高于TEP，而其他一些研究表明两者无显著性差异［8］。到目前为止，TEP对于TAPP具有较多优势被接受。作者选择两年间完成的腹腔镜修补嵌顿性腹股沟疝50例，所有患者手术过程顺利，术后4天左右出院，平均随访时间10.4月未发现切口感染、慢性疼痛，未发现复发。术后出现阴囊或者腹股沟区血清肿的12例（24.0%），均有腹股沟区肿胀的临床表现及B超证实血清肿，其中5例（10.0%）经保守观察1周后没有减少需要行穿刺抽液（抽出液体为清亮淡黄色），其中一例经过3次穿刺后血清肿消失，腹股沟疝术后血清肿是常见并发症。由于本组病例均由从事疝外科10多年以上外科医生执行，相关并发症较少发生。
由于气管插管麻醉后腹肌可以得到足够的松弛，有利于嵌顿疝内容物松解复位，开放嵌顿性腹股沟疝手术有少部分在麻醉后疝嵌顿内容物自动回纳，术中只通过内环口去探查腹腔疝嵌顿内容物有无坏死十分困难，相比腹腔镜探查疝嵌顿内容物则无此缺点。通过腔镜的放大作用可以很明确地观察疝嵌顿内容物血运及嵌顿器官。大部分嵌顿的疝内容物容易还纳复位，但对于嵌顿疝内容物（如大网膜）有时与阴囊黏连紧密腔镜下无法分离，或者嵌顿肠管较多内环口又小复位困难，强行复位会造成肠破裂风险增加，因为嵌顿时间比较久，内环口周围水肿导致输精管及精索血管等结构不清楚，盲目腔镜操作会造成损伤精索等，需要及时果断中转开放，减少医源性的损害。
从手术操作方面比较我们的经验认为：①内环口腹膜前间隙分离由于嵌顿后腹股沟疝内环口水肿，特别是嵌顿时间比较长的腹股沟疝内环口水肿更加明显，在分离内环口腹膜前间隙的时候TAPP由于可以看到腹膜片的腹腔侧而TEP无法看到腹腔的情况，TAPP手术操作更安全，特别是对于初学者TAPP更容易通过腹腔的一些解剖标志找到正确的间隙［9］。②疝囊的游离TAPP基本采用横断疝囊方法操作比较简单。由于内环口水肿，TEP手术方式游离疝囊相对困难，而且由于嵌顿疝的疝囊一般较大，分离疝囊也增加了难度，当然TEP也可以采用横断疝囊方法，这样的话就需要在一个比较小的空间缝合腹膜，增加了手术难度。③由于嵌顿疝的内环口水肿，分离腹膜片的时候水肿的腹膜容易分破，本组50例病人有28例（56.0%）腹膜分破，TAPP手术本来就需要缝合腹膜，即使腹膜分破后也容易处理。TEP手术若腹膜破裂会造成术野空间减小，大于1.0 cm的破裂口我们一般会使用3-0可吸收线修补增加手术时间，原本相对于TAPP不用缝合腹膜可以减少手术时间的优势显得不那么明显了［11］，因此两组病例手术时间无明显统计学差异。
总之，TAPP与TEP手术处理腹股沟嵌顿疝都是安全的。由于本研究收集的病例数较少，两组临床数据及并发症发生比较的意义不大。以往对大样本的观察研究表明，TEP比TAPP获得更少的住院时间和更快的恢复时间［10，11］。TAPP 进入腹腔更有利于嵌顿的疝内容物的回纳和疝内容物的血运观察，而TEP需要先进入腹腔观察复位的疝内容物后再进入腹膜前间隙［12］，由于嵌顿的原因内环口局部组织水肿，在分离腹股沟区内环口腹膜前间隙TAPP更安全，而且TAPP也是TEP手术失败后的一种选择，对于腹股沟嵌顿疝手术初学者选择TAPP可能更为适合［13］。TAPP与较高的切口疝和内脏损伤率相关［14］，尽管发病率低，可能也涉及到腹腔感染、肠粘连等并发症。因此，TEP手术可能是最好的选择。
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